DATOS PERSONALES

Apellidos
Nombre
Ciudad de Residencia

País

Teléfono

Correo Electrónico

Identificación profesional

Número de carnet professional

Número de carnet AIPS

CATEGORÍA

Categoría del periodista
       

 

Periodista
  Fotógrafo
Cámara
  Redactor de página Web
Personal Técnico

Otro

 

Categoría del medio

Agencia de noticias nacional
  Diario nacional 
Diario regional
  Revista/periódico deportivo
Revista general
  Página Web 
Televisión
  Agencia de noticias internacional
Emisora de radio
  Independiente

 

MEDIO DE COMUNICACIÓN

Nombre del Medio
Domicilio del Medio
Ciudad
Código Postal
País
Teléfono

Fax

Correo Electrónico